PAGEPAGE5中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书项目名称申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制项目名称及编号负责人联系人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资(万元)建设用途申报材料编号材料名称页数1、建设项目卫生审查申请书；共页2、水处理工艺流程简述及简图；共页3、供水单位四置图、总平面图；共页4、制水车间平面布局图、检验室平面布局图；共页5、水处理工程设备清单和检验设备清单；共页6、供水系统中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的材料卫生安全合格证明；共页7、水源水质监测和卫生学评价报告；共页8、企业名称预先核准登记通知书（到工商部门办理）；共页9、生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等；共页10、供水系统建设单位资质认可证明。共页卫生设施：详见申报材料：1、总平面图；2、制水车间平面布局图、检验室平面布局图及施工装修说明；3、水处理工程设备清单和检验设备清单。申请单位公章年月日主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员备注：填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。呈报申请书时，须提交下列材料：(1)建筑物的选址、环境情况。(2)设计图纸（地形图、总平面图、制面图、平面图、立面图、透视图）。(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。6、本申请书一式一份