湖南省MMMM医院病历记录姓名：MMM科别：内科病区：MM床号：MM住院号：MMM入院记录姓名：MMMM出生地：湖南MMM性别：男职业：务农年龄：MM岁入院时间：MMMMMM民族：MM族记录时间：MMMMMMM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:腰部疼痛MM天，加重1天。现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科。起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温与。婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。体格检查体温：36、5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg、发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉博动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部饱胀，无压痛、反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。辅助检查：无入院诊断：1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生医生：MMMM湖南省MMMM医院首次病程记录姓名：MMM科别：内科病区：MM床号：MM住院号：MMM2016—04—3015:37患者MMM，男性，70岁，因“腰部疼痛7天，加重1天”于MMMM—04—3014:38由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。一、病例特点：1、病史：患者7天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科。起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。2、既往史：腰部疼痛7天，再发加重1天余。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。3、入院查体：体温：36、5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg、神志清楚，口唇无发绀，伸舌无偏斜。双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏功能下未见触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎