编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第PAGE11页共NUMPAGES11页第PAGE\*MERGEFORMAT11页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT11页陕西省基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好重性精神疾病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导服务。二、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。三、服务内容1．建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。2．随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：①对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。②对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。③对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（4）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。（5）建议有条件的地区增加对患者的随访次数。四、服务流程SHAPE\*MERGEFORMATSHAPE\*MERGEFORMAT五、组织实施（一）职责分工1．省级卫生行政部门负责全省重性精神疾病患者管理工作的部署、督导与考核。2．市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。3．各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施和制定具体的实施方案，统一印制管理档案报告卡、评估表、随访表和记录表，加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障重性精神疾病管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。4．乡镇卫生院和社区卫生服务机构是为重性精神疾病患者建立管理档案、实施随访和康复指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，将档案的建立与管理紧密结合起来。（二）实施要求1．配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职临床医生开展相关管理工作。2．与民政、公安等相关部门