二类疫苗预防接种监督检查表机构名称医疗机构分级三级二级一级其他联系人联系电话被检查单位检查内容检查结果接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生计生行政部门认定是否从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗是否购进第二类疫苗索取证明文件（包括疫苗生产或批发企业资质、药品检验机构每批次检验合格证或审核批准证明复印件，进疫苗的药品通关单复印件）是否接种场所显著位置公示第二类疫苗的品种和接种方法是否接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况是否第二类疫苗的购进、分发、使用登记和报告等记录情况符合要求是否第二类疫苗采购途径集中招标采购直接从疫苗生产企业购进直接从疫苗批发企业购进疾控机构购进从个人处购进第二类疫苗接种收费是否向受种者开具收费凭据是否接种所收费用是否纳入单位账户管理是否疾病预防控制机构注：重点检*购进第二类疫苗索取证明文件（包括疫苗生产或批发企业资质、药品检验机构每批次检验合格证或审核批准证明复印件，进疫苗的药品通关单复印件）是否建立并保存第二类疫苗的购进、分发、供应、使用登记是否开展相关宣传、培训、技术指导、监测、评价、流行病学调查、应急处置等工作并记录是否第二类疫苗采购途径t2015年至目前工作情况。集中招标采购直接疫苗生产企业购进直接疫苗批发企业购进上级疾控机构购进从个人处购进被检查单位签字：检查人:二类疫苗预防接种监督检查汇总表县（区）单位盖章填表人：联系电话：填表日期：审核人:单位类别检查单位数具有合法资质的接种单位数持有接种人员上岗证的单位数购进第二类疫苗索取证明文件单位数接种场所公示第二类疫苗的品种和接种方法的单位数接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况的单位数购进、分发、使用登记和报告等记录符合要求的单位数第二类疫苗采购途径集中招标采购的单位数直接从疫苗生产企业购进的单位数直接从疫苗批发企业购进的单位数疾控机构购进的单位数从个人处购进的单位数医疗机构（设有预防接种单位）三级二级一级其他////疾病预防控制机构////合计二类疫苗预防接芝种监督检查彳亍政处罚情/兄汇总表县（区）单位盖章单位类别辖区单位数查处案件数违法行为查处案由处理结果ABCDEFGHIJKL警告（户）责令改正（户）没收违法所得（万元）罚款（户次）罚款（万元）医疗机构（设有预防接种单位）三级//二级//一级//其他//疾病预防控制机构/////合计M人：联系电话：填表日1期：审，该人：注：重点检查2015年至目前工作情况。A设区的市级以上疾病预防控制机构违反本条例规定，直接向接种单位供应第二类疫苗的；B未依照规定建立并保存疫苗购进、分发、供应记录的;C未依照规定建立并保存真实、完整的疫苗接收或者购进记录的；D未在其接种场所的显著位置公示疫苗的品种和接种方法的；E医疗卫生人员在接种前.，未依照本条例规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况的;F实施预防接种的医疗卫生人员未依照规定填写并保存接种记录的;G未依照规定对接种疫苗的情况进行登记并报告的；H从不具有疫苗经营资格的单位或者个人购进第二类疫苗的；I接种疫苗未遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案的；J发现预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应，未依照规定及时处理或者报告的；K擅自进行群体性预防接种的；L未经卫生主管部门依法指定擅自从事接种工作的。