2022胎儿骨骼系统异常的临床诊断和干预（全文）摘要：胎儿骨骼发育异常是胎儿常见的出生缺陷，包括胎儿肢体局部畸形和胎儿骨骼发育不良性疾病。文章对胎儿骨骼发育异常的影像学及遗传学诊断方式、常见的骨骼系统异常的影像学特征及临床干预措施作一综述，以提供临床参考。关键词：胎儿骨骼发育异常；产前诊断；干预胎儿骨骼发育异常是胎儿常见的出生缺陷，包括胎儿肢体局部畸形和胎儿骨骼发育不良性疾病。其中胎儿骨骼发育不良性疾病（也称为骨软骨发育不良）是涉及骨形成和生长的一组疾病，包含461种不同的疾病［1］,其大多数是具有遗传性的，分为致死性骨骼发育不良和非致死性骨骼发育不良两大类。目前已在其中的425种疾病中鉴定出437个不同的致病性变异。根据临床、影像学和（或）分子表型可将骨骼发育不良疾病分为42个大组［1］。我国出生缺陷儿的发生率约占新生儿的4%〜6%。骨骼发育不良性疾病在出生新生儿中的整体患病率约为（24〜45）/10万名活产儿［2］，但由于骨骼发育不良的疾病种类庞大，每种疾病的发病都非常罕见。由于存在致死性的骨发育异常，孕期超声筛查中发现的总体患病率略高，约为75/10万例超声筛查［3］，致死性骨发育异常的总体出生患病率约为（9.5〜15）/10万名活产儿［4-6］，主要包含三大疾病：致死性骨发育不良(thanatophoricdysplasia,TD)、成骨不全(osteogenesisimperfecta,OI)2型和软骨发育不良(achondrogenesis，ACH)[7-10]。01、胎儿骨骼系统异常的临床诊断准确的产前诊断至关重要，其显著影响着患儿父母对妊娠的管理和决策。对于疑似骨骼系统发育异常的胎儿，理想的产前诊断需要完整的家族史、影像学检查及遗传学检查。详细的家族史有助于识别出可能患有同样疾病的家庭成员，尤其是父母是否身材矮小，或反复骨折、肢体弯曲、视网膜脱落、多指畸形和肾脏疾病的病史等，这些有助于缩小目标遗传疾病的范围，再结合孕期影像学检查和遗传学检查，提出特定的诊断。而对于无家族史的新发病例，孕期的影像学检查往往是产前初次发现和初步诊断胎儿骨骼发育异常的主要手段。1.1影像学诊断产前超声检查产前超声是筛查和初步诊断胎儿骨骼系统异常的重要手段。对于胎儿骨骼发育不良性疾病，产前超声并不能准确分辨出其具体分型，故产前超声检查的重点在于辨别胎儿骨骼发育不良性先天畸形是致死性或非致死性。产前超声筛查应包括评估骨骼的存在与否、长度、形状(曲率)以及是否存在任何骨折，应对骨骼进行连续系统的检查，以避免漏诊胎儿肢体的畸形。同时，国际妇产科超声学会（ISUOG）指南指出，应在＞14孕周的超声筛查中测量股骨长度（FL）。当FL测量值小于同孕周胎儿第5百分位数或者是小于同孕周胎儿的2个标准差时，应考虑为股骨短［11］。当产前超声筛查发现股骨短时，应转诊至具有产前诊断资质的医院进行全面的产前超声检查，以明确股骨短的原因，尽可能做出明确的诊断。全面骨骼超声检查应当包括以下几个方面：各长骨长、双顶径、头围、胸围、腹围、心/胸比值、足底长度等，同时观察骨的长度、形态及骨化程度。大多数孕期发现的骨骼发育不良通常表现为严重的短肢畸形，但足底长度通常不受累。所以可以参考股骨长/足底长度的值来鉴别骨骼发育不良和其他导致股骨短的疾病（如FGR）。正常股骨长/足底长度=1，当比值＜0.9时，更倾向于骨骼发育不良。超声在有明确家族史的病例中能够较容易做出具体疾病的诊断。但是在大多数情况下，由于骨发育异常疾病的低发病率、存在同病异症以及异病同症的特点，在缺乏家族史的病例中，单由超声做出诊断是极为困难的。产前超声诊断的主要目的是识别出致死性的骨骼系统发育异常，对临床起到指导意义。区分致死性和非致死性骨骼发育异常的主要超声指标包括:（1）严重的四肢短肢畸形，四肢所有长骨均低于该孕周平均值4个标准差，或股骨长度/胸围＜0.16。（2）严重的胸廓狭窄：胸围〈胎龄的第5百分位数，心/胸比值＞0.6（除外心脏畸形时），胸围/腹围比值＜0.89（3）某些特殊征象：如严重的颅骨“三叶草样”畸形。1.1.2CT检查低剂量CT在产前诊断胎儿骨骼发育异常中已应用20余年，相对于超声检查，产前低剂量3D-CT可以提供骨骼形态的详细图像。有研究显示，产前低剂量CT的诊断效用类似于出生后放射学骨骼检查，在59%的病例中更改了产前超声的诊断［11］。在另一项研究中，产前低剂量CT在高达81%的病例中提示了额外的发现，从而允许在产前进行更准确的管理和咨询［12］。28年，国际放射防护委员会（InternationalCommissiononRadiologicalProtection，ICRP）得出结论［13］，子宫内剂量暴露低于1mGy不会诱发畸形，儿童癌症的终身风险