附表老年人生活自理能力评估表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理；4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1)进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035(2)梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁,完全需要帮助评分01510（5)活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分住院患者疼痛评估记录表科室______床号____姓名______性别____住院号______诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛;1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛;8—9：重度疼痛;10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。评分≥4分，≤7分,每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。评分≥8分,每日6:00，11:00,16：00，21:00评估,采取措施、记录并床头交接班。2。护理措施：A心理安慰B。卧床休息C.镇痛泵D.分散注意力E。冷敷F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K。按摩止痛L。其它XXX医院留置导尿护理风险评估表科室:床号:姓名：住院号：入院日期：管道风险评估分类管道种类分值评估日期（月日）及得分Ⅰ类胸管；T管；脑室、硬膜外、硬膜下引流管；气管插管；心包、纵膈引流管3Ⅱ类深静脉导管、三腔管、切口引流管、造瘘管、肠营养管;导尿管、其他2Ⅲ类输液管、胃管、氧气管1意识评分谵妄3嗜睡、意识模糊、昏睡2昏迷1其他幼儿、不配合者2既往有自行拔管经历者2总评分：预防措施1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性.告知拔管的时机，消除恐惧心理,取得病人合作。2.加强监护,必要时使用保护性约束.3.遵医嘱应用镇静剂。4.妥善固定各种管路，标志明确。5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人,与其进行有效沟通，了解病人需求。6.加强巡视,做好交接班。7.指导病人正确带管活动,以免不慎管路滑脱。预防效果未发生管路滑脱发生管路滑脱护士签字护士长签字：患者或家属知情签字：注：1。将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥4分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。2。此表初始评估后，每天评估1—2次或根据患者病情变化随时评估。3。一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24小时内报告护理部.4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存.