教师健康状况信息登记表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）潞城区育才小学教师健康状况信息登记表（台账2）填表日期：2年4月30日——5月31日教师姓名性别身体状况联系身份证号家庭住址日期体温行动轨迹及密切接触人员日期体温行动轨迹及密切接触人员4月30日5月16日5月1日5月17日5月2日5月18日4月30日以来行动轨迹及密切接触人员5月3日5月19日每日体5月4日5月20日温记录55521月日月日2次5月6日5月22日（10:005月7日5月23日之前，5月8日5月24日下午59525月日月日6:00之5月10日5月26日前）5月11日5月27日5月12日5月28日5月13日5月29日5月14日5月30日5月15日5月31日以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任，自愿接受组织处理。教师本人签字:表6：开学前14天学生健康状况登记表学生基本信息姓名班级年龄性别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例每日健康信息日期（月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）日日日日日日日日日日日日日日家长签字监护人：2年月日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。准考证号2年山西省中考考生健康状况登记表市县（市、区）考生姓名考点名称第考场出行记录本人及共同居住人近14天是否有中高风险地区旅居史出发时间及乘坐航班、车次（自驾）返回时间及乘坐航班、车次（自驾）是否健康状况登记月日当日体温本人健康状况共同居住人健康状况测温当日考生所在县（市、区）域76777879710711712713714715716717718719本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式：【备注】考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员。