保健食品申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）受理号：山西省保健食品流通许可申请表申请单位：（章）法定代表人（负责人）：申请日期：山西省食品药品监督管理局制发填表说明1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的，应按要求填报本表。2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。联系号码前标明所在地区长途区号3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份；农民专业合作社等。4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写。库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积，应在经营场所布局图中标注。5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业，相关内容不填写。企业基本情况企业名称企业类型注册地址邮政编码电话经营地址经营面积电话仓库地址储存面积电话法定代表人固定企业负责人固定质量管理负责人固定联系人固定传真电子邮箱职工总数质管人数拟申请经营范围批发□专营□企业管理人员职务姓名技术职称学历专业备注设施设备序号设施设备名称规格型号精度数量用途质量管理体系文件目录序号名称实施时间备注收集保存的保健食品法规文件及相关的产品技术文件目录序号名称实施时间备注保健食品流通许可办理的自我保证声明长治市食品药品监督管理局：（单位名称）是保健食品经营者。作为保健食品安全第一责任者，我（们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证保健食品安全，特在此公开生命：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得保健食品可流通许可后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申请。2、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及《实施条例》等相关法律、法规的规定，对所从事的保健食品经营活动，承担保健食品安全的第一责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和保健食品管理负责人掌握与保健食品安全相关的法律法规知识，切实提高对保健食品安全重要意义的认识。4、保证具有与保健食品经营相适应的、经过保健食品安全知识培训的从业人员，保证从事保健食品经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障保健食品安全的环境条件。6、保证建立健全保健食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身管理水平。7、保证建立保健食品购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合保健食品安全标准要求保健食品。8、保证遵守国家食品、规划、环保和消防等方面的法律法规，在未经相关部门许可后，不从事保健食品经营活动。声明人（签字、盖章）：年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、《山西省保健食品流通许可（新开办）申请表》；□2、《营业执照》复印件；□3、企业法定代表人（企业负责人）的身份证明复印件；□4、保健食品质量管理负责人聘书、身份证复印件、学历或者职称证书复印件和简历；□5、与保健食品经营相适应的经营场所、仓库的使用证明；□6、经营场所、仓库及其周边环境图（30米范围内）、经营场所和仓库平面布局图；□7、与保健食品经营相适应的经营设备和工具清单，仓储设备和工具清单；□8、保健食品经营质量管理体系文件目录；□9、省食品药品监督管理部门要求提供的其它资料；□10、申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。□11、申报材料真实性的自我保证声明，包括企业对材料做出如有虚假承担法律责任的承诺。备注企业名称：本企业经营保健食品情况产品名称批准文号保健功能供货单位生产单位保健食品流通许可登记表保健食品经营条件审查表经营单位：序号检查内容检查方式审查要点检查结果1保健食品管理制度及其落实情况查阅文件现场检查（1）检查是否有以下相应制度：索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度、培训制度。（2）检查企业制度的落实情况＊。2标识标签现场检查检查保健食品标识标签是否符合有关要求。是否销售盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品。3