化妆品生产企业卫生许可证换发申请表申报单位时间河南省食品药品监督管理局制填表说明一、申请表应用钢笔填写或打印，字迹清晰整齐，内容完整准确，语言简明，不得涂改，空格处填“无”。二、具体要求如下：１、企业名称：填写企业全称。２、企业性质：全民、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等。３、从业人员：是指在化妆品生产中从事配料、制作、半成品贮存、容器洗涤、灌装、小包装工作，以及经常到生产车间的管理、技术、检验人员。４、质量负责人：负责化妆品生产企业质量的人员。５、检验员：指从事微生物和卫生化学检验人员。6、许可项目分类：⑴洗护类：包括洗发、护发、养发；洁肤（如沐浴、洁面、洗手、卸妆油、浴盐）等化妆品。⑵美发类：包括气雾剂（发胶、摩丝、彩喷）；发腊、发油；染发、烫发等化妆品。⑶护肤类：包括膏、霜、乳液、化妆用油、化妆水、面膜;眼部、婴儿和儿童用护肤类等化妆品。⑷美容修饰类：包括粉类（如粉饼、散粉、胭脂、眼影）；蜡基类（如唇膏、眉笔、睫毛膏、体彩棒）；甲用类（美甲、洗甲）等化妆品。⑸芬香类：包括香水、古龙水、花露水；香体露等化妆品。注：除臭、脱毛等特殊用途化妆品按形态归类三、申请表所列项目如资料过多，可另加A4规格纸张附页（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字），逐页加盖公章后生效。四、提交本申请表纸质版时，将企业基本情况表格电子版发至shipinchu@126.com。邮件题目要写明“企业名称和申请事项”。企业基本情况企业名称企业性质注册地址电话传真生产地址电话传真法定代表人姓名身份证号专业手机固话企业负责人姓名身份证号专业手机固话质量负责人姓名专业手机专职卫生管理员学历专业代理人姓名身份证号专业手机固话传真E-mail管理人员数从业人数总建筑面积：米²其中：生产车间面积米²净化车间面积米²仓库面积：米²原卫生许可证号及有效期原许可项目申请许可项目申请人保证书本次申请的生产车间等功能区，不生产可能影响化妆品产品质量的其它物品。本申请表填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请企业盖章：法定代表人签字：年月日年月日申报材料请在所提供材料前的□内打“√”：□1.《化妆品生产企业卫生许可换发申请表》（下载打印）；□2．化妆品生产企业卫生许可证复印件；□3．企业营业执照副本复印件；□4．生产场地的产权证明或租赁协议复印件（剩余有效期时间不少于4年）；□5．总平面图（包括厂区周围30米范围内环境情况）、生产场所平面图（包括生产车间、仓库、检验室、留样室等）、人流物流图、生产设备配置图；□6.主要生产设备（按不同形态分别列表，含设备名称、型号、数量、厂商等）□7.自检项目一览表，检验设备清单（含设备名称、型号、数量、厂商等）；□8．生产类别、品种和相应的批件或备案凭证一览表；□9．不同形态品种的生产工艺简述及流程图；□10．第三方检测机构出具的所有产品的检验报告书复印件；□11．从业人员名册及健康体检信息一览表；□12．从业人员培训情况（包括自主培训和外派培训等）；□13．自查4年间生产中落实《化妆品生产企业卫生规范》有关情况（包括生产品种、生产批次、人员变动、车间功能区变动、设备变动等）；□14．企业近四年接受监督检查的情况说明，含监督部门监督和抽检情况、产品卫生质量问题或不良反应投拆的处理情况，是否有违法违规行为等；□15.省辖市或省直管试点县食品药品监管局出具的监督意见（包括每年监督频次、发现的问题、有无投诉举报、有无违规、产品质量、留样等情况）；□16.按照《化妆品生产企业卫生规范现场审查表》的各项内容准备的文字资料（各部分要分别装订成册，需现场查看或不适用的项目需说明具体理由）；□17．经办人非法定代表人或负责人本人的，应当提交《企业授权委托书》和经办人身份证复印件（省局网站下载打印）；□18．省食品药品监管局要求的其他有关材料。