XX镇家庭医生签约服务工作实施方案为进一步落实医改任务，建立分级诊疗制度框架，充分发挥基层卫生机构的网底作用，向城乡居民提供均等化的健康保障服务，结合我镇实际，制定本方案。一、总体思路为进一步“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约式服务关系”以及我县深化医药卫生体制改革要求，为充分发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生服务网底和基层医疗卫生人员健康“守门人”的作用，进一步完善医疗卫生服务供给新机制，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进分级诊疗、引导居民形成以家庭医生首诊为基础的就医格局，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。二、基本原则坚持自愿签约与政策引导相结合，门诊签约与上门签约相结合，基础服务与特需服务相结合，村医服务与团队服务相结合的原则。三、目标任务2020年，在全镇全面开展家庭医生签约服务工作，实现城乡居民家庭医生签约服务覆盖率达到60%以上，重点人群（包括残疾儿童和持证残疾人）签约服务覆盖率达到80%以上，建档立卡常驻贫困人签约率达1%。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。四、签约对象全镇所有常住居民均为签约对象。现阶段以重点人群（孕产妇、儿童、残疾人、贫困人、长期卧床者、65岁以上老年人、计生特殊家庭、建档立卡常驻贫困人、城乡低保五保等）和慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者以及其他有服务需求等为重点签约对象。五、服务模式（一）签约主体家庭医生以镇中心卫生院、注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡村医生为主体。随着全科人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍，每个家庭医生团队都应有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。在村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，由镇卫生院组建全科医生健康管理团队，承担签约服务任务。（二）签约方式镇中心卫生院根据服务半径和服务人，合理划分健康服务团队签约服务责任区域，切实履行家庭医生签约服务职责。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，合理确定“签约服务包”，明确签约服务内容及双方的权利和义务，保证服务质量和“履约率”。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。（三）服务模式签约服务原则上应当采取团队服务形式，建立以全科医生（含专科医生、乡村医生）为主体，服务团队（含公卫医生、注册护士）为依托，基层医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作单位为支撑的家庭医生签约服务体系。鼓励居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级（县中医医院）和一所三级（县人民医院）医院为转诊就医医院，构建“3+2+x”“3”指基层全科医生、公卫医生、注册护士;“2”指二级医院和三级医院；“x”指专科医院、个体诊所等其他医疗机构）的组合签约模式，在确保基层首诊的基础上，签约居民可在组合内自由选择就医机构；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。六、服务内容签约服务内容包括基本医疗、基本公共卫生服务、健康综合管理服务、健康评估服务。镇卫生院可根据自身的特色服务以及签约服务内容、不同人群和人群的不同需求等设置“签约服务包”。其中基本医疗服务和基本公共卫生服务作为基础性签约服务内容，应向所有签约居民提供。（一）基本医疗服务。镇中心卫生院应设置签约医生工作室，加强对签约服务对象常见病和多发病、慢性病的中西医诊治、合理用药、就医路径和转诊预约等。对经签约医生评估符合条件或由综合（专科）医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务。（二）基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务要求，为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息。开展健康教育，采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务、形式多样”为原则，为老年人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，可设置“健康小屋”、“健康驿站”，引入信息化健康自助检测服务设备，帮助签约服务对象开展健康自我管理。签约医生利用所在单位的健康咨询热线、网络平台、手机及电视终端等多种途径，为签约居民提供便捷的健康咨询互动服务。（三）个性化健康管理服务。家庭医生可根据签约对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展与疾病相关的家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导、中医药“治未病”服务、远程健康监测等服务，并按照规定收取费用。（四）健康评估服务。探索每年1次的签约居民