建设工程竣工验收消防备案申请表建设单位（印章）填表时间年月日建设单位法定代表人/主要负责人联系工程名称联系人联系工程地址竣工验收完成日期类别□新建□扩建改建（□装修□建筑保温□改变用途□）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系设计单位监督单位单位建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（㎡）占地面积（㎡）建筑面积（㎡）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（㎡）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称□建筑保温材料类别□A□B2□B1保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织品□其他装修面积（㎡）装修层数原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况□建筑类别□防火分区□安全疏散□总平面布局□室外消防栓系统□防烟分区□平面布局□火灾自动报警系统□消防电梯□消防水源□室内消防栓系统□防爆□消防电源□自动喷水灭火系统□灭火器□装修防火□其他灭火设施□其他□建筑保温□防烟排烟系统其他需要说明的情况：（背面）说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或者编造事实,否则将承担相应的法律责任。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施监测合格证明文件；（5）施工、工程监理、监测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6．通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文件。如东县公安消防大队建设工程竣工验收消防备案检查记录表编号：〔〕第号工程名称工程地址现场检查日期建设单位备案凭证文号联系人联系工程类别□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）使用性质火灾危险性建筑面积（m2）占地面积（m2）建筑高度（m）层数单项名称评定结论单项名称评定结论建设工程竣工验收消防备案检查情况和综合评定意见：□合格□不合格：主责承办人（签名）：年月日□建筑类别□自动喷水灭火系统□总平面布局□其他灭火设施□平面布置□防烟排烟系统□消防水源□安全疏散□消防电源□防烟分区建设工程消防验收技术复核意见：技术复核人（签名）：年月日□装修防火□消防电梯□建筑保温□防爆□防火分区□灭火器□室外消火栓系统□资料审查单位类别单位名称项目负责人签名□火灾自动报警系统□其他：建设单位□室内消火栓系统设计单位现场消防检查人员（签名）：施工单位监理单位此记录由公安机关消防机构存档建筑类别、总平面布局和平面布置验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要求验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格建筑类别、总平面布局和平面布置建筑类别建筑的规模、高度和定性符合消防技术标准和消防设计文件要求A防火间距消防设计文件中有要求的防火间距A消防车道查看设置形式符合消防技术标准和消防设计文件要求，且严禁擅自改变用途或被占用，应便于使用A消防车登高面查看设置形式A消防控制室查看设置位置首层或地下一层或单独建造B测试应急照明正常工作照度B管道布置无影响设备使用等管道穿越A消防水泵房查看设置位置、防火分隔符合消防技术标准和消防设计文件要求A查看疏散门直通室外或靠近安全出口A测试应急照明正常工作照度B其他特殊场所查看设置位置、防火分隔符合消防技术标准和消防设计文件要求A测试应急照明B注：特殊场所是指人员密集场所，歌舞娱乐放映游艺场所，儿童活动场所，锅炉房，变压器室、