体格检查表姓名性别出生年月日半免身冠一相寸片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右____左____矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医师意见签名：眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_______m左耳________m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见签名：头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他内科血压毫米汞柱心率次/分医师意见签字:发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器管肝脾其它化验检查（要附化验单据）血肝功乙肝五项胸部放射线检查医师签字：其他检查体检结论及意见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。体检日期：年月日主检医师意见主检医师签名：年月日体检结果及结论县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用章：年月日备注编号：应征公民体格检查表姓名：国防部征兵办公室制省（市、区）县（市、区）姓名性别出生年月日民族文化程度职业婚否毕业学校或工作单位现住址：乡（镇、街道）村（号）眼科视力祼眼：右左矫正：右左签名：色觉检查色觉单色识别能力签名：医师意见签名：病史眼病耳鼻咽喉科听力右耳m左耳m签名：嗅觉签名：医师意见签名：病史耳病鼻病咽喉病耳气压功能鼓膜情况口腔科龋齿牙周炎开、超、反、深覆、医师意见签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病妇科病史医师意见签名：疾病月经史外科身高cm体重Kg签名：医师意见签名：病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴文身其他内科血压mmHg心率次/分签名：医师意见签名：病史肺部心血管腹部肝、脾神经系统口吃精神、心理其他胸部X射线检查：签名：辅助检查此栏粘贴辅助检查报告单中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表班级_________________学期_______________姓名性别出生日期身高（cm）评价体重(kg)血色素视力其他体检结论第一季度评价第二季度评价母絮涵女张晨男丁子孟女潘庭筠男王悦女叶琳娜女王紫涵女单语菲女陈伟奥男08.10.04金晟杰男王晨皓男沈铭渝男杨锦宸男翁以诺女胡晟宇男张芷嫣女王展逸男徐振宇男朱研萱女毛哲炜男张宇萱女曹芳瑜女阮俊豪男张可欣女王禾女郑宇星男中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表班级_________________学期_______________姓名性别出生日期身高（cm）评价体重(kg)血色素视力其他体检结论第一季度评价第二季度评价陶思齐男武晋浙男张子杰男丁钰泽男王天宇男俞艺斐女余益晗女祝紫煜女高艺珂女孙沛玲女沈子浩男童桢男殷佳东女08.12.12冷思贤男09.10.15董腾麒男08.09.22