兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申请日期：受理部门：受理日期：株洲市畜牧兽医水产局填表说明一、黑色钢笔、签字笔填写，也能够自制，用A4纸打印，一式二份。笔迹不清、项目填写不全者不予受理。二、企业类型：指合伙企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股分等。4、经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。五、本表所填写人员应为企业专职工作人员。六、依照需要，本表格填写项目可另附页。7、本表签章复印件无效。申请编号1、企业名称2、注册地址：邮编：电话：传真：3、经营地址：邮编：电话：传真：4、仓库地址：邮编：负责人：电话：5、法定代表人：学历/职称从事兽药经营时间执业兽医6、法定代表人住址：邮编：电话：7、企业类型：个体私营企业8、经济性质9、固定资产（万元）：10、流动资金(万元)11、专营或兼营：专营12、批发或零售批发、零售13、年营业额（万元）：14、年利润额（万元）15、经营范围：16、面积营业用房：m2仓库用房：m2（m2）其它：m2总数职称姓名性别年龄职称学历17企业负责人、兽药技术人员职质量管理人员工仓库管理人员情营业人员况18、受理意见：19、验收组现场考查情况评价：20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批：21、许可证编号（201）兽药经营证字号22、有效期自年月日至年月日23、备注办证时间：年月日