急性胸痛的诊断和鉴别诊断急性胸痛（acutechestpain）急性胸痛总体分类胃食管源性胆源性骨源性非心脏血管源性肌源性肿瘤源性功能性（官能性）进一步分类胸痛的诊断思路一、通过病史判断发生形式(来源)上胸部upper中胸部middle下胸部lower1胸痛的特点胸壁疾病引起的胸痛定位明确局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形2胸痛的性质肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤3胸痛的部位胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。4．疼痛影响因素食道疾病----吞咽食物时加剧胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重胸壁病变----胸廓运动时加重心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解心脏神经官能症-----运动反而好转过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解脊神经后根病----可因转身加剧特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位5.apleuriticcomponent:（1）exacerbatedbydeepbreathing,coughing,recumbency（2）alleviatedbysittingupandleaningforward（3）moreconstant（4）unrelievedwithnitroglycerin（5）accompanyingsymptoms:Dyspnea,orthopnea,andfever.诱因二、ECG筛选和辅助检查早期复极综合征（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存（2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作电位二位相缩短有关（3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显，紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%；冠状动脉旁路手术的发现率15%；尸体解剖检出率15%-85%。性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死治疗：β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效*硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。胸腔内占位性病变（1）主动脉夹层主动脉夹层的易患因素：一是增加主A壁应力的因素另一是降低主A张力（阻抗）的因素增加主A壁应力的因素降低主A张力（阻抗）的因素常见的有：衰老动脉硬化妊娠晚期糖尿病马凡氏综合征两个最主要的发病因素：主动脉中膜病变和高血压75％的病人患有高血压25％血压正常病理研究证实，大部分存在主动脉中膜退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压，7％患有马凡综合征，其余8％基础病因不明临床表现疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸，并放射至颈、颌、上臂。远端解离疼痛常位于背部。Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。chestpaincharacteristic：Thepainusuallybeginsintheanteriorchest,radiatestoback,abdominal,lumbarareas,andmayinvolvethelegs.常规胸片可显示纵隔增宽常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离的内膜破片。CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉夹层提供明确诊断，准确率达99％。主A夹层的好发部位：60%累及升主A的凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓（2)自发性气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，称为气胸（Pneumothorax）自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔（并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）自发性气胸有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸极少数妇女在月经来潮48小时内发生特殊类型的自发性气胸自发性气胸的临床特点：1.急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等常一侧胸痛呈刀割样或针刺样2.胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳3.气胸的体征常有：呼吸频率和心率加快，患