新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工程报验申请表工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段施工合同段：LYS-3标编号：左线2＃斜井进口仰拱填充砼□□□□致北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目：DK178+305～+302仰拱填充砼施工附件：1、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）2、仰拱填充混凝土（施工）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）质量检查工程师日期监理工程师意见：专业监理工程师日期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）04010407□□□□□单位工程名称木寨岭隧道左线分部工程名称衬砌分项工程名称仰拱填充验收部位DK178+305～+302施工单位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部项目负责人李建伟施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10414-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条P．O42.5普通硅酸盐水泥，生产批号：Es81；出厂合格证编号：Es81，试验报告1份，编号：SN-1-2011062，质量合格。2细骨料第4.6.2条粗砂，试验报告编号：XL-1-2011026质量合格。3粗骨料第4.6.3条碎石4.75-31.5mm试验报告编号：CL-1-2011052，质量合格。4外加剂第4.6.4条减水剂出产批号：MX2011-010102，出厂检验报告编号：MX2011-010102，试验报告编号：WJ-1-2011-JS005，质量合格。5掺和料第4.6.5条Ⅱ级粉煤灰出产批号：粉0009017；试验报告编号：FMH-1-2011013，质量合格。6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条总碱含量：1.34kg/m3，氯离子含量：0.049%，符合铁建设（2005）160号标准规定和设计要求。7拌合用水第4.6.7条饮用水，试验报告编号：GSHT-2010-LZSDSH-001，检验合格。8配合比设计第4.6.8条施工配合比编号：PB-2009-028。符合要求。9其他特殊混凝土原材料检验项目：粗细骨料碱活性，符合铁建设（2005）157号文要求一般项目1坍落度第4.6.13条符合设计配合比要求。2原材料称量允许偏差水泥±1%+0.8%，符合验标要求。粗细骨料±2%+0.2%，符合验标要求。水、外加剂±1%-0.6%，符合验标要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日仰拱填充混凝土（施工）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）04010407□□□□□单位工程名称木寨岭隧道左线分部工程名称衬砌分项工程名称仰拱填充验收部位DK178+305～+302施工单位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部项目负责人李建伟施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10414-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1仰拱填充混凝土强度等级第7.8.3条C20混凝土，试件编号：DXZCYT-1-2011-013，试验报告编号：符合设计要求。2仰拱填充基底处理第7.8.4条清除仰拱表面杂物和积水3混凝土运输、浇筑、间歇时间第7.8.5条混凝土运输、浇筑及间歇的全部时间未超过混凝土的初凝时间。同一施工段连续浇筑。4混凝土表面高程第7.8.6条混凝土表面高程符合设计要求。5混凝土养护第7.8.7条混凝土脱模后，洒水养护，满足施工规范和验标要求。6其他特殊混凝土检验项目：粗细骨料碱活性，符合铁建设（2005）157号文要求。一般项目1施工配合比第7.8.9条施工配合比：水泥:中砂:碎石:水:粉煤灰:减水剂:1:3.83:1.68:3.92:0.64:0.25:0.01252泄水孔位置、数量第7.8.11条泄水孔位置、数量符合设计要求。3仰拱填充坡面质量第7.8.12条坡面平顺、水流畅通施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日